合并ASCVD等多重并发症合并症的2型糖

时间:2022-6-27 16:32:46 来源:颈动脉动脉硬化

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面对患者伴多种基础疾病及并发症,多因素综合管理,选择可为其带来降糖之外更多获益的降糖方案至关重要。

病例

患者,女,75岁。主诉:口干22年,胸闷、心悸2月,加重伴乏力2天。现病史:患者自诉22年前,无明显诱因出现口干、多饮症状,医院就诊,测空腹血糖为13.6mmol/L,诊断为2型糖尿病,予以“盐酸二甲双胍片”“消渴丸”降糖治疗4年余。后又至私人诊所口服中药2年;16年前因血糖控制欠佳,医院住院,予以“门冬胰岛素30”早晚餐前各8U降糖治疗,口服“阿卡波糖片”50mg每日3次降糖治疗;12年前因血糖控制欠佳,医院住院,调整方案为“甘精胰岛素”20U、“门冬胰岛素”8U-8U-8U、“盐酸二甲双胍片”0.5g每日3次降糖至今,平素血糖控制欠佳;2个月前反复出现胸闷、心悸症状,以夜间为甚,经口服“硝酸甘油”后逐渐缓解;病程中间断出现四肢麻木,伴大量泡沫尿,无明显视物模糊;2天前无明显诱因上述症状加重,并伴随全身乏力症状,为求进一步诊治,故来我院,门诊以“2型糖尿病、胸闷原因待查”收住我科,患者自发病以来,神志清,精神可,饮食未严格控制,大便干结,平均2天1次,小便正常,近期体重下降约2kg。既往史:“高血压”病史5年,“冠心病”病史8年。个人史:无明显异常。家族史:弟弟2型糖尿病、胰腺癌病史。体格检查注:体质指数(BMI)。体温36.3℃,呼吸19次/分,心率89次/分,血压/67mmHg。辅助检查-实验室检查-注:糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)。-物理检查-

诊断

1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变I期糖尿病肾病2.冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心律心界不大心功能Ⅱ级(NYHA分级)3.高血压病3级(极高危组)4.双侧颈总动脉斑块5.双侧下肢动脉硬化并斑块6.高尿酸血症7.脂肪肝8.双眼老年性白内障

治疗方案

I第一阶段:入院前

“甘精胰岛素”20U睡前皮下注射、“门冬胰岛素”8U三餐前皮下注射、“盐酸二甲双胍片”0.5g每日3次,血糖控制不佳,空腹血糖11.96mmol/L,餐后2小时血糖24.23mmol/L,HbA1c10.3%。

I第二阶段:住院期间方案

门冬胰岛素30早餐前16U、晚餐前14U,利拉鲁肽注射液[0.6mg(起始),每日1次(QD)皮下注射],达格列净片10mgQD口服。

随后根据患者血糖情况调整剂量,逐渐减少门冬胰岛素30剂量至早餐前10U、晚餐前8U,并调整利拉鲁肽注射液剂量至1.2mgQD。

I血糖谱

I出院时方案调整为:门冬胰岛素30早8U-晚8U+利拉鲁肽1.2mg+达格列净10mg。I第三阶段:治疗3个月后方案利拉鲁肽1.2mg+达格列净10mg(在患者血糖控制理想情况下,门冬胰岛素30逐渐减量,直至停用胰岛素)。I随访情况治疗3个月,患者血糖明显改善,治疗前后患者血糖变化曲线如下:

治疗前后其他数据变化:

★医生访谈医学界:临床中遇见此类患者,您是如何选择用药的呢?针对这个病例,您是如何考虑最终降糖方案的呢?陈国娟医生:在临床中其实常常会遇到此类合并包括动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)在内的多种合并症/并发症的2型糖尿病(T2DM)患者,对于这样的患者,要结合患者身高、体重、腰围及其体力劳动情况进行热量计算,进行生活方式干预;同时根据《中国2型糖尿病防治指南(年版)》(以下简称《CDS指南》)的要求选择适合的降糖药物进行治疗。《CDS指南》[1]提示,二甲双胍在除外禁忌症或不耐受的情况下,应作为降糖一线用药,但由于病例中患者存在缺血缺氧的情况(足部皮肤轻度溃烂),且合并糖尿病肾病,所以没有选择二甲双胍。在胰岛素的选择方面,考虑到患者入院前的治疗方案(每日4次胰岛素皮下注射)复杂,且餐前餐后血糖均控制不佳,在完善相关检查后发现患者存在严重胰岛素抵抗。因此,调整了患者的胰岛素注射方案,按照0.5U/kg/d计算起始胰岛素,调整为预混胰岛素门冬胰岛素30早餐前16U、晚餐前14U皮下注射降糖。除此之外,考虑到患者还合并心血管疾病,体重、腰围都严重超标,根据《CDS指南》[1]:合并ASCVD或ASCVD高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病(CKD)的2型糖尿病患者,在生活方式干预及二甲双胍治疗基础上,无论HbA1c水平是否达标,建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2i)。综上,针对该患者特点,采用利拉鲁肽联合达格列净,同时结合胰岛素降糖。利拉鲁肽在既往心血管结局试验中已被证实具有显著的心血管保护作用,并可改善高血压、肥胖、血脂异常等代谢因素。经治疗,患者血糖逐渐趋于平稳,达到理想血糖,3个月后随访,患者HbA1c、体重、腰围、血脂均较入院前明显改善,患者自己对结果也是非常满意的,但是对于ASCVD的改善,需进行更长时间的随访观察。医学界:结合该病例,请您谈谈利拉鲁肽在降糖之余为患者带来哪些额外获益呢?陈国娟医生:结合临床经验和相关研究[2-9],利拉鲁肽能够有效帮助患者减重、缩小腰围,改善高血压、血脂异常等代谢指标。该病例中,患者应用利拉鲁肽后,体重、腰围、血脂等心血管危险因素均有明显改善,提示利拉鲁肽确实为患者带来了降糖之外的获益。同时,在心血管结局试验(LEADER研究)[10]中也显示,在伴心血管疾病或心血管疾病高危因素的T2DM患者中,利拉鲁肽可以显著减少主要心血管不良事件(MACE)风险,同时减少心血管死亡和全因死亡风险,为患者带来心血管获益。因此,在临床上遇到此类合并ASCVD或心血管危险因素的糖尿病患者,可以结合其综合代谢指标以及患者经济状况,来综合评定患者降糖方案,保证患者在指标达标的基础上,能得到多重代谢获益及心血管获益,改善患者长期预后。★主任点评医学界:本病例患者存在腹型肥胖,经治疗,其血糖、腰围均得到明显降低。请您谈谈腰围的改善,对T2DM患者的血糖控制有何意义?马明福主任:腹型肥胖(男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm)是内脏脂肪堆积的外在表现,也是糖尿病高危因素和代谢综合征诊断标准之一[1],而中国T2DM患者中,腹型肥胖约占一半,在不断更新迭代的降糖理念下,对于超重或肥胖的T2DM治疗,需要更

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